Human Mobile Population e Processi Migratori: l’Assistente Sanitario in un Approccio Interculturale

a cura della Dott.ssa Raffaella Passaro

Introduzione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) con il termine “human mobile population” definisce le persone che, a vario titolo, si spostano da un Paese all’altro come immigrati, rifugiati, richiedenti asilo, esuli lavoratori in transito e turisti.

Dall’analisi dei dati più recenti, si evince la presenza di 281 milioni di migranti a livello globale, a cui si aggiungono 117 milioni di persone in movimento a causa di conflitti, violenze, disastri (migrazioni forzate), segnando queste ultime il numero più alto mai registrato nei tempi moderni.1

In Italia, le statistiche aggiornate per l’annualità 2024 riportano un calo rispetto agli anni precedenti (2022-2023), con un totale di 65.472 migranti sbarcati, un dato comunque significativo, tale da mantenere l’attenzione su questo fenomeno mondiale.2

Normative di Riferimento e Tutela della Salute

Nel nostro Paese, la tutela della Salute delle persone non appartenenti all’U.E. è regolamentata dal D. Lgs. n. 286 del luglio 1998 «Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero». Ad implementare, successivamente tale normativa è intervenuto l’Accordo Stato-Regioni e Province Autonome del 20 dicembre 2012, recante “Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province Autonome”; a seguito della Convenzione internazionale di Amburgo sulla ricerca ed il salvataggio in mare, l’Italia assicura, altresì, soccorso alle imbarcazioni di migranti in difficoltà. Il predetto quadro normativo e convenzionale non può prescindere dall’intesa del 10 luglio 2014 n. 77/CU tra il Governo, le Regioni e gli Enti locali, all’esito della quale è stato partorito il “Piano nazionale per fronteggiare il flusso straordinario di cittadini extracomunitari, adulti, famiglie e minori stranieri non accompagnati”.

In ogni caso, a fondamento delle normative emanate, delle Convenzione internazionali stipulate e delle Intese interne raggiunte, vi è l’art. 32 della Costituzione italiana che, nello stabilire “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”, ribadisce la centralità della tutela della Salute in favore di ogni individuo presente sul territorio nazionale, quale diritto fondamentale, oltre che interesse generale della collettività.3

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Fenomeno Migratorio, Salute e Fattori di Rischio

Il termine “Salute” risulta essere ricorrente ma, in realtà per essa cosa si intende? La Salute è la somma e l’equilibrio tra varie dimensioni (concetto globale di Salute), potendo essa declinarsi come dimensione fisica, dimensione psichica, dimensione emotiva, dimensione relazionale, dimensione spirituale e dimensione sociale, tra di loro interagenti ed interdipendenti.

Risulta innegabile che il fenomeno della migrazione sia un fattore determinante per la Salute: migranti e rifugiati, infatti, appartengono alle categorie più vulnerabili della società, in quanto il loro profilo di salute è determinato non solo da fattori sanitari ma, altresì da fattori sociali-culturali-emotivi-psichici-relazionali (per esemplificare una cultura diversa, il viaggio affrontato, l’essere stati vittime di torture, stupri o altre forme gravi di violenza psicologica, fisica o sessuale, le caratteristiche fisiopatologiche diverse della cute, la posizione economica, l’epidemiologia di alcune malattie infettive endemiche nel proprio Paese d’origine, i problemi di comunicazione dovuti ad una lingua madre differente, le dissonanze nella rappresentazione di sé dovute a differenze nel vestiario o le differenze anche nella concezione di cura), che influiscono sulla vulnerabilità di ciascun soggetto interessato, generando il fenomeno del “trauma migratorio”. Quest’ultimo consiste, infatti, nell’impatto che i vari cambiamenti comportano in misura tale da far insorgere una vera e propria crisi d’identità a carico dell’individuo coinvolto fino a poter determinare, in casi estremi, il più grave fenomeno del c.d. “Lutto culturale” che consiste nella perdita della propria struttura sociale e della propria cultura, tale da poter causare una reazione di dolore e sfociare in problemi di salute mentale.4

È inconfutabile che lo stigma sociale a danno degli immigrati, una volta arrivati nei Paesi di destinazione, si aggiunge a quanto sopra esposto, a causa del pregiudizio nutrito nei confronti degli stessi, ingenerato da varie motivazioni, tra cui la più ricorrente è la paura che essi costituiscano veicolo per patologie infettive come Tubercolosi (TBC), LA Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), Epatiti, ecc.. Ad aggravare il descritto quadro di diffidenza nei confronti dello straniero immigrato, da ultimo, è la non meno importante difficoltà d’inclusione sociale riveniente dalla diffusa presenza di barriere giuridiche, burocratiche, organizzative e linguistiche che si associano ad una generale e/o generica diminuzione, se non, addirittura, mancanza di opportunità.

Di contro, le evidenze scientifiche hanno fatto emergere la circostanza che la capacità di resilienza di questo specifico target di individui possa essere influenzata positivamente dalla qualità e dalle condizioni di accoglienza ricevute nel paese d’arrivo, quali la capacità di supportare l’individuo nella sfera dei suoi bisogni, la capacità di supportarlo nella realizzazione del progetto migratorio e, infine, la capacita di accompagnarlo nel processo di integrazione all’interno del nuovo contesto socio-ambientale. In aggiunta, le difficoltà che insorgono, e puntualmente riscontrate, di fatto, sono dovute anche ad una mancata integrazione dell’asse Ospedale-territorio-Centri e Prefettura nonché dall’assenza della necessaria interdisciplinarietà in riferimento alla molteplicità dei bisogni da fronteggiare.5

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L’Assistente Sanitario e la Cultural Competence

Quale sarebbe il ruolo dell’Assistente Sanitario nella gestione dei fenomeni di migrazione?
Molto sinteticamente, va ricordato che la figura professionale dell’Assistente Sanitario (D.M. 69 del 17 Gennaio 1997), ha avuto un occhio vigilante, fin dalle sue origini, su gruppi minoritari e, grazie ad una serie di competenze professionali che la contraddistinguono dal processo di cura di spettanza di altri professionisti sanitari, è potuta divenire figura attiva nel progetto terapeutico. Con riferimento a quest’ultimo, vero è che l’Assistente Sanitario (di seguito l’A.S.) si caratterizza per specifiche competenze, strumenti ed attività da compiersi che di seguito vengono brevemente trattate:

Cultural competence. Essa potrebbe essere definita come la capacità di gestione di utenti e delle loro famiglie appartenenti ad etnie diverse, mediante la comprensione e l’acquisizione della conoscenza di valori culturali, credenze religiose e comportamenti sociali propri degli stessi, al fine di instaurare con questi una comunicazione ed una relazione cosiddetta d’aiuto. Ad esempio, all’interno dei Centri d’accoglienza, nel rispetto delle diverse culture, etnie, valori ed opinioni, anche se non condivisi nonché astenendosi da ogni forma di giudizio, l’A.S. potrebbe rendere maggiormente fruibile la comunicazione, individuando la diversità d’interpretazione di segni e sintomi di malattia al fine di essere d’aiuto al Medico.

Chiaro è che tale approccio interculturale all’utente migrante richieda competenze sulla storia sociale e culturale dello stesso, dimostrando un sincero interessamento del problema di salute, rispettandone la complessità e condividendo, se necessario, il piano d’intervento mediante un approccio multidisciplinare che coinvolge altre figure professionali specialistiche: medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, educatori, avvocati ecc.;
Empatia per stabilire una relazione d’aiuto. L’A.S. deve riconoscere “l’altro” come proprio simile, come soggetto che nutre gli stessi bisogni ed è titolare del medesimo diritto di esprimere i propri sentimenti al fine di rendere la instauranda relazione un’opportunità per se medesimi, con la finalità specifica di comprendere al meglio chi realmente siamo, chi e ciò che ci circonda;
Attività di advocacy. Essa consiste nell’attività di supporto (ovvero “aiutare, sorreggere e rimanere accanto") dell’individuo o della famiglia che si è imbattuta in una problematica, promuovendo la consapevolezza di poter far affidamento su figure specialistiche che garantiscano qualità delle prestazioni professionali, umanità nelle cure e tutela dei diritti e delle libertà;
Counselling infettivologico interculturale. Esso è da intendersi come ulteriore strategia di promozione della salute e, in particolare, di prevenzione, al fine del supporto nelle situazioni di disagio e di crisi, il cui scopo è favorire la consapevolezza su tematiche inerenti le malattie infettive e l’adattamento funzionale del singolo. Ecco che le cultural competences giocano un ruolo cruciale, in quanto l’operatore deve essere in grado di lavorare in situazioni impreviste, essere cauto nell’elaborazione del quesito da porre, far circolare la corretta comunicazione al fine di rendere la migliore informazione, lasciare conseguenti spazi di risposta, richiedere feedback, essere paziente, fermo restando una piena cognizione dei propri limiti;
Visita domiciliare. È uno strumento professionale dell’A.S., utilizzato, già a partire dal 1900, unitamente al Medico condotto ed all’Ostetrica. L’appuntamento deve svolgersi nel pieno rispetto dei tempi, della cultura e delle abitudini dell’utente e permette di raccogliere informazioni, leggere oltre le parole, verificare la presenza o lo stato di un’eventuale problematica da affrontare, di dare sostegno, di contrastare di fatto le disuguaglianze e sostenere la vulnerabilità, orientando gli utenti ad altri professionisti o servizi, se necessario;
Diagnosi di comunità. Con tale espressione si fa riferimento a quel processo finalizzato all’identificazione di situazioni di disagio, di rischio o di necessità all’interno di una specifica comunità, per mettere in atto, successivamente, attività preventive o riabilitative (prevenzione terziaria) e quindi interventi di Sanità Pubblica. A tal fine, l’A.S. si serve dei cosiddetti indicatori di salute diretti, sanitari, socioeconomici e sociosanitari;
Integrazione socio-sanitaria. Consiste nel coordinamento tra i servizi sociali e sanitari, al fine di soddisfare il necessario bisogno di prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e di prestazioni sociali a rilevanza sanitaria. Tale coordinamento è reso possibile grazie al “Lavoro di rete”, svolto dall’A.S., in favore della persona interessata e previa esplorazione delle connessioni dalla stessa avviate, nel servizio di appartenenza e tra i servizi (al fine di creare altresì connessioni per attivarne altri necessari) nonché sul territorio (promuovere le connessioni tra le varie risorse).

Un esempio di quanto prima può essere rappresentato proprio dal ruolo dell’A.S. nella Medicina scolastica. La figura rappresenta l’anello di congiunzione tra famiglia straniera, Sanità e Scuola in quanto è chiamato ad occuparsi della gestione all’ammissione scolastica e di tutto ciò che è necessario per la stessa: raccolta dati anamnestici, prevenzione primaria (controllo delle vaccinazioni mancanti e proposta di vaccinazioni non obbligatorie ma fortemente raccomandate), prevenzione secondaria (esecuzione in piena autonomia dell’intradermoreazione di Mantoux o Tubercolin skin test (TST) per “saggiare la risposta immunitaria ritardata cellulo-mediata dell’organismo nei confronti della tubercolina ed è considerato il test d’elezione per lo screening dell’infezione tubercolare latente (ITL)” e successiva lettura del Test, da sottoporre alla successiva attenzione del Medico Specialista, ai fini diagnostici e terapeutici)6 e scelta del MMG o PDLS;
Facilitazione all’accesso alle cure. Il fine è quello di garantire equità di salute, promuovendo l’empowerment, “il processo attraverso il quale le persone acquisiscono un maggiore controllo rispetto alle decisioni e alle azioni che riguardano la propria salute”7 , e l’alfabetizzazione sanitaria (health literacy), il processo che “comprende le conoscenze e competenze personali che si acquisiscono attraverso le attività quotidiane, le interazioni sociali..[..]..conoscenze e competenze personali sono mediate dalle strutture organizzative e dalla disponibilità di risorse, che consentono (enabling) alle persone di accedere, comprendere, valutare e utilizzare le informazioni e i servizi, in modo da promuovere e mantenere una buona salute e un buon livello di ben-essere per loro stesse e per coloro che le circondano.”8

La promozione di entrambi i processi ha la finalità specifica di aumentare il livello di autonomia e d’integrazione dell’individuo. Ancora, per facilitazione all’accesso alle cure, si intende altresì il supporto reso sotto l’aspetto linguistico e culturale, che può essere rappresentato dalla presenza, in ambulatori e reparti, di segnaletica e di cartelli informativi tradotti in diverse lingue, ovvero la diffusione di opuscoli e brochure informative in lingua (negli ambulatori vaccinali per permettere la ricezione di maggiori informazioni e il conseguente aumento delle adesioni vaccinali);

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Conclusioni

Vero è che l’Assistente Sanitario ha, quale teoria di riferimento, quella della salutogenesi, concetto introdotto per la prima volta nel 1979 dal sociologo medico Aaron Antonovsky e sulla quale si basa tutta la Carta di Ottawa sulla Promozione della Salute (1986). Il pensiero salutogenico presuppone “che tutte le persone siano più o meno sane e più o meno malate: l’obiettivo è capire in che modo un individuo può diventare più sano o meno malato. In questo paradigma la salute è concettualizzata come un continuum salute-----malattia in cui ciascuna persona si può collocare in un dato momento della sua vita. Ciò significa che, in qualsiasi punto del continuum una persona si trovi, potrà disporre sempre di risorse e opportunità per spostarsi verso il polo della salute”.9 Pertanto, se l’obiettivo dell’Assistente Sanitario è quello di estendere tale approccio e l’obiettivo è mirare al raggiungimento di società sempre più salutogeniche, è indubbio che la sua attività professionale ha un’indiscussa valenza all’interno di progetti di gestione multidisciplinari dei processi migratori.

Se è evidente la necessità di promuovere interventi che possano favorire l’accesso, il monitoraggio delle disuguaglianze e la messa in atto di misure di contrasto, è altrettanto evidente la necessità di istituire team multidisciplinari che includano Operatori sanitari con competenze interculturali all’interno del progetto, ovvero “In una parola è necessario “avvicinare” i fruitori ai fornitori del servizio tramite modelli sociali di intervento”.10

All’uopo e per concludere, si richiama quanto disposto dal Codice Deontologico dell’Assistente Sanitario che, negli articoli di seguito elencati, così statuisce:

art. 5 “Il professionista sanitario riconosce la centralità della persona, si pone in relazione e in ascolto attivo, crea empatia, agisce nel pieno rispetto della sua dignità e libertà, delle sue aspirazioni e diritti naturali. Il professionista sanitario promuove e tutela la salute della persona e delle comunità, umanizza e valorizza la relazione di cura. Gli interventi del professionista sanitario sono condivisi con la persona assistita e sono basati sulla fiducia e sulla reciproca informazione, nel rispetto dei suoi bisogni di salute. Il professionista sanitario previene e riconosce, ove presente, il dolore nella persona assistita. Secondo la propria competenza, definisce e misura il dolore e partecipa al suo trattamento nel progetto di cura. Il professionista sanitario riconosce la condizione di sofferenza sia della persona assistita sia delle persone di riferimento, se ne fa carico e si adopera per recar loro sollievo nell’ambito della relazione di cura.”
Art. 15 “[...] Il professionista sanitario valorizza l’autonomia e la capacità di assunzione di responsabilità della persona assistita, la sostiene nel processo di cambiamento, nel prevenire e affrontare situazioni di vulnerabilità, di disagio, di svantaggio e di emergenza. Contrasta ogni condizione di emarginazione individuale e sociale [...]”
Art. 17 “[...] Il professionista sanitario promuove la qualità della programmazione e dell’organizzazione sanitaria, contribuisce a rendere effettivi i principi fondamentali di universalismo, uguaglianza e solidarietà del servizio sanitario nazionale.”
Art. 19 “Il professionista sanitario instaura con la persona una relazione contraddistinta da umanità ed empatia, educazione e gentilezza, e favorisce un comportamento reciprocamente rispettoso, collaborativo, non aggressivo né intrusivo. La relazione con la persona è modulata tenendo conto dell’età, del genere, dell’etnia, della cultura, della religione e dei valori etici di riferimento. Il professionista sanitario si pone in una situazione di ascolto attivo, conferisce rilievo alle informazioni raccolte finalizzandole alla qualità dei propri interventi [...]”
Art. 21 “[...] Il professionista sanitario, tenendo conto delle caratteristiche culturali e delle capacità di discernimento degli interessati, fornisce alla persona assistita un’informazione chiara e completa, indispensabile per la costruzione del processo decisionale affinché la persona possa orientare in maniera libera e consapevole le proprie scelte [...]”
Art. 34 “Il professionista sanitario riconosce la rilevanza dell’integrazione e della collaborazione leale e coordinata con i colleghi di tutte le professioni per far fronte ai bisogni di salute della persona e della comunità [...]”
Art. 47 “[...] crea le condizioni per un uso equo, appropriato e responsabile delle risorse disponibili, sia pubbliche sia private, e attua gli interventi che meglio tutelano e soddisfano la dignità, la libertà e i bisogni di salute della persona, nell’orizzonte di uno sviluppo sostenibile.”
Art. 95 “In situazioni di emergenza sanitaria o ambientale, l’Assistente sanitario collabora attiva mente con le organizzazioni e le autorità competenti, mettendo a disposizione le proprie competenze per la pianificazione ed attuazione efficace dei piani di emergenza. L’Assistente sanitario partecipa alla progettazione, implementazione e valutazione degli interventi volti a prevenire, controllare e contenere la diffusione delle malattie infettive in situazioni di emergenza sanitaria, contribuendo alla tutela della salute pubblica.[...] ”11

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Bibliografia e Sitografia di Riferimento

World Migration report 2024 – Organizzazione Mondiale per le migrazioni (OIM).
Sbarchi e accoglienza dei migranti – cruscotto statistico giornaliero dal 01/01/2024 al 27/12/2024 - Ministero dell’Interno.
I controlli alla frontiera La frontiera dei controlli - Controlli sanitari all’arrivo e percorsi di tutela per i migranti ospiti nei Centri d’Accoglienza, Linea Guida Salute migranti, Pubblicazione realizzata nell’ambito dell’Accordo Quadro di collaborazione tra INMP, ISS e SIMM per la realizzazione del Programma “Linee guida sulla tutela della salute e l’assistenza socio-sanitaria alle popolazioni migranti”, Data di pubblicazione: giugno 2017, Data di aggiornamento: giugno 2023.
Migration, cultural bereavement and cultural identity. Bhugra, D. & Becker, M.A. (2005). World Psychiatry, 4(1), 18-24.
Traumi ignorati – Richiedenti asilo in Italia: un’indagine sul disagio mentale e l’accesso ai servizi sanitari territoriali – Medici Senza Frontiere.
Test di Mantoux – Parere - Federazione nazionale Ordini TSRM PSTRP.
Glossario OMS dei termini di Promozione della Salute 2021.
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UNA INTERPRETAZIONE SALUTOGENICA DELLA CARTA DI OTTAWA – DORS - Centro di documentazione per la promozione della salute, Regione Lombardia.
ARTEMIS -Associazionismo & Reti Territoriali per la Mediazione Interculturale sulla Salute - Linee guida per l’applicazione del modello di intervento, A cura di Istituto Superiore di Sanità – Centro Nazionale AIDS, Organizzazione Internazionale per le Migrazioni, L’Albero della Salute - Struttura di riferimento per la promozione della salute dei migranti - Regione Toscana.
Codice Deontologico Assistente Sanitario, 2025, FNO TSRM PSTRP.